科研教学

       近日，我院神经内三科成功救治一例Percheron动脉梗死患者。

病例

       63岁的胡先生，入院前2.5小时睡醒后出现意识障碍，持续约10分钟左右意识转清，醒后感头晕、双眼视物重影、言语含糊，在家人的陪同下前来我院就诊。急诊行头颅CT排除脑出血，急诊科以“短暂性脑缺血发作”收入神经内三科住院治疗。

　　入院后神经内三科为患者问诊、查体完善相关检查。患者嗜睡，言语含糊，双眼垂直注视麻痹，右侧鼻唇沟变浅，咽反射减弱，悬雍垂偏右，双侧Babingski征阳性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分 6分 ，GCS评分11分，发病前MRS评分0分，发病后MRS评分5分。考虑急性脑梗死，查体过程中患者病情波动性进展加重意识呈嗜睡——清醒——昏睡，出现间断呼吸暂停，双侧瞳孔缩小，光反消失，双肺呼吸音低。神经内三科席聪、冯晓伟卒中团队分析，结合患者病史、体征及相关检查，考虑为后循环急性脑梗死，患者醒后卒中，发病时间不祥，静脉溶栓存在禁忌，席聪主任团队针对患者的病情，与家属沟通后凭借精湛的医术和丰富的经验，为患者实施了全脑血管造影术，造影显示：右侧大脑后动脉P1段中度狭窄，狭窄率55%，右侧大脑后动脉P2段中度狭窄，狭窄率50%，右侧椎动脉V4段未见PICA显影，席聪主任分析右侧PICA虽未显影，但患者症状与PICA闭塞症状不符合，结合右侧大脑后动脉P1段狭窄，斑块位于管壁上侧，考虑II型Percheron动脉血栓形成可能。沿右侧椎动脉导管推注替罗非，术后病人完全清醒，应答准确，GCS升至15分，NIHSS评分降至2分班6ml行动脉溶栓，溶栓后右侧椎动脉血流明显加快，V4段管壁较前光滑，顺利完成手术，手术效果立竿见影，患者转危为安，送入病房进行后续治疗。

       按照过往的病例来看，患者已渡过最危险的时刻，只需常规治疗，患者就会早日康复出院，然而，出乎所有人预料，术后8小时，患者再次出现意识障碍，双侧瞳孔光反射减弱呼吸节律、心律不规则，病人生命随时受到威胁，为什么出现这个问题，问题出在哪里？如何解决？还有什么是我们没有想到的？患者急性起病，血管再通后症状再次出现，主要表现为脑干症状（意识障碍、眼球运动障碍、呼吸心律不规则）不排除脑干脑炎，在与家属交待病情并取得家属同意后立即为患者安排腰穿，然而，腰穿提示：脑脊液常规未见异常，脑脊液生化蛋白稍高。这一结果又将诊疗思路打乱，席聪主任医师仔细查体及询问病史后仍考虑脑血管病，建议再次复查颅脑DWI，果然，影像提示双侧丘脑脑梗塞（急性期）。

       结合患者病史、体征、辅助检查，最终诊断为：双侧丘脑梗死（Percheron动脉梗死）诊断明确，予抗栓、调脂稳定斑块、清除自由基、改善侧支循环、针灸康复等治疗，连续治疗3天后患者神志转清、仍有头晕、垂直注视障碍，至发病1周后上述症状好转，遗留轻度垂直注视障碍，出院后继续给予脑梗死二级预防。

       上图为丘脑旁正中动脉的变异：I型指正常解剖；IIa型以源自单一大脑后动脉的旁脉为特征。IIb型是指Percheron动脉，它是一个孤立的干，单侧起源于大脑后动脉之一，供应双侧丘脑旁正中区和中脑区；III型的特征是旁脉起源于连接左、右大脑后动脉的动脉拱廊。该病人为IIb型Percheron动脉闭塞，导致双侧丘脑旁正中区梗死，病人还出现呼吸、心律不规则，垂直性注视麻痹症状，提示累及中脑。

总结

       总结：脑梗死患者临床表现具有多样性，有些不典型可能与血管变异相关。对于急性起病、波动性意识障碍患者在进行诊断和鉴别诊断时需要想到Percheron动脉梗死的可能。